療養に関する期間が著しく長期にわたり，一定の高額な治療を継続して行うことを必要とする疾病（血友病・人工透析治療を要する慢性腎不全・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不完全症候群）の長期患者は，特定疾病の認定を受けると，医療機関への支払いの自己負担額が10,000円で済みます（人工透析を要する70歳未満の上位所得者は20,000円）。以下の書類に必要事項を記入のうえ，健保組合へ申請してください。

特定疾病療養受給証交付申請書　　
★上記の書類に医療機関の証明書を添付してください。

　特定疾病の治療にかかる１カ月の自己負担以外に，調剤にかかる費用を別途負担をされた場合は，調剤負担分について健康保険から払い戻しを受けられます。以下の書類に必要事項を記入のうえ，健保組合へ申請してください。

療養費支給申請書　　
★上記の書類に領収書を添付してください。

　基準料金に給付率を乗じて得られた額が支給されます。

　当該疾病にかかる調剤について窓口負担をされた場合。