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被保険者証再交付申請書

注: 事業主への提出にあたっては,本人確認書類(運転免許証やパスポートなど被保険者本人の顔写真が分かるもの)の写しを添付してください。

被保険者証再交付申請書

書式本体(PDF)

A4
紛失の場合の記入例

記入例(PDF)

き損の場合の記入例

記入例(PDF)


使用にあたって
  • 申請書式はPDFファイル形式です。PDFファイルのご利用には,Adobe Acrobat Readerが必要です。

  • ご使用のブラウザでPDFファイルが利用可能な場合は,別ウインドウに申請書式が開かれますので,そのまま印刷してご利用ください。

  • お使いのパソコンにAcrobat Readerがない場合は,下のボタンをクリックしてアドビ社のサイトからダウンロードし(無償でダウンロードできます),お使いのパソコンにインストールのうえご利用ください。

ご注意!
  • 在職中の方は事業主経由で健保組合へ提出してください。 
    書類の提出先(重要)

  • 当サイトに掲載されていない申請書式については,健保組合または所属の事業所健保事務担当者にお問い合わせください。

  • 申請書式は必ず所定のサイズで印刷してください。サイズが合わない場合は印刷後にコピーなどでサイズを合わせてください。プリンターの印刷解像度を600dpi以上に設定するときれいに印刷できます。

  • 異なるサイズや裏紙使用による申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。